甲方：____________________________
　　乙方：____________________________（工亡職工的父母，配偶和成年子女）
　　身份證號：________________________
　　　　　　　　　　　　
　　乙方的親屬________________于________年________月進(jìn)入甲方單位工作，其間于________年________月發(fā)生工傷過世。現(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：　　1．補(bǔ)償金計算：喪葬補(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資________個月的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)；一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資________個月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金?！　?．補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣________萬元?！　?．支付時間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)?！　?．其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，　　5．協(xié)議文本：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份．另一份由甲方法律顧問備檔。 
甲方（簽章）：________________
________年________月________日乙方（簽章）：________________
________年________月________日